Empiema pleural
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Empiema pleural. El origen más frecuente de empiema en niños es a partir de focos neumónicos adyacentes que alcanzan la pleura por diseminación directa. Con terapia antibiótica apropiada, la mayoría de las efusiones paraneumonicas resuelven sin complicaciones y con poca significación clínica; aquellos casos que no resuelven son llamados efusiones complicadas
Etiología
La infección del espacio pleural también puede producirse por:
- Ruptura de un absceso pulmonar.
- Ruptura de una bula enfisematosa.
- Bronquiectasia abscedada.
- Provenir del mediastino o cavidad abdominal.
- Post- traumático.
- Post-quirúrgico.
- Perforación esofágica.
- Hematoma infestado.
- Iatrogénico (punción pleural).
Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo. Antes de la era de los antibióticos los empiemas eran originados fundamentalmente por neumonías por Streptococcus pneumoniae y estreptococos pyogenes; la infección por neumococos normalmente responde a la antibiótico terapia y por eso hoy en día es menos frecuente verlo en asociación con infecciones del espacio pleural, . En la era postantibiótica los gérmenes predominantes en niños son el estafilococo aureus y el haemophilus influenzae. Debido a que la mitad de la estafilococias progresan a empiema, el drenaje temprano esta indicado si este organismo es aislado. La re-emergencia de la tuberculosis resulta en un incremento de la asociación de micobacterias con empiema. En general las bacterias causales en orden de frecuencia en niños son:
- S. Aureus.
- H. Influenzae: Es el más frecuente en menores de 2 años.
- Neumococo.
- Streptococo pyogenes.
- Gram negativos entéricos.
- Anaerobios: Son poco frecuentes en los niños a diferencia de los adultos.
Fisiopatología
El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios:
- Fase exudativa
(1ra Semana): caracterizada por un líquido pleural acuoso rico en proteínas con pocos leucocitos (<500 células x ml) que se incrementan rápidamente, densidad inferior a 1017, los niveles de glucosa y PH son normales. El drenaje de la efusión y una apropiada terapia antibiótica son normalmente suficientes, el pulmón se expande fácilmente.
- Fase fibrino-purulenta
(2da-3ra Semanas): Líquido más turbio y espeso. Existe fibrina la que comienza a depositarse en la superficie pleural, predominio de neutrófilos, los niveles de glucosa y PH son más bajos que lo normal (PH<7,20). Fase de transición, principio de la fijación del pulmón.
- Fase crónica u organizativa
(4ta-6ta Semanas): Pus espeso, PH menor de 7,20, organización de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmón, quedando este atrapado, contenido de proteínas mayor de 3g, densidad superior a 1019, aparecen vasos de neoformación. En raras ocasiones la colección pleural puede extenderse del espacio pleural a la pared torácica, llamado empiema de necesidad.
Clasificación
De acuerdo a su evolución
- Agudo.
- Crónico.
De acuerdo a su extensión
- Localizado (encapsulado)
- Difuso (libre en cavidad)( unilateral o bilateral)
De acuerdo a su comunicación o no con el exterior o los bronquios
- Sin fístula bronquial o parietal.
- Con fístula bronquial o parietal.
De acuerdo con el estado del pulmón
- Con pulmón sano.
- Con pulmón patológico.
Según su aspecto histológico
- Fase exudativa (agudo)
- Fase fibrino-purulenta (intermedia)
- Fase organizativa o crónica.
Diagnóstico
- Antecedentes
- Cuadro clínico.
Los síntomas más frecuentes son dolor torácico y disnea. En niños mayores puede encontrarse dolor pleurítico en la inspiración o con la tos que puede desaparecer al aumentar la cantidad de líquido. Puede haber fiebre alta, escalofríos, vómito, anorexia, postración, distensión y dolor abdominal producidos por el íleo reflejo.
- Complementarios.
- Hematológicos.
- Hemoglobina, Hematocrito, Eritrosedimentación, Coagulograma, Grupo y Factor, Leucograma, Gasometría, Hemocultivo.
- Imagenológicos.
- Rx de tórax AP, lateral y Pancoast.
Tratamiento
Electivo
- Lucha contra la infección primaria.
- Drenaje de pus.
- Expansión pulmonar.
Agudo
- Antibiótico terapia.
- Tratamiento sintomático.
- Medidas de sostén.
- Punción pleural.
- Pleurotomía.
Crónico
- Evacuar bolsones de pus tabicado.
- Evacuar fibrina.
- Liberar el pulmón.
- Lavar la cavidad pleural.
- Decorticación pleural.
Complicaciones
- Fístulas broncopleurocutaneas.
- Abscesos pulmonares.
- Peritonitis secundaria por ruptura a través del diafragma.
- Pericarditis purulenta.
- Osteomielitis.
- Fibrotorax.
8Absceso mediastínico.
- Fístula esófago-pleural.