Fractura del astrágalo
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Fracturas del astrágalo. El astrágalo es un bloque óseo compacto sin inserciones tendinosas y que posee ocho definidas facetas articulares. Es necesario que el movimiento sobre estas facetas sea preciso y sin incongruencias para una buena función del pie; de ahí que se deba realizar una precisa reposición anatómica de sus fracturas para evitar la destrucción articular precoz.
La irrigación del cuerpo del astrágalo se realiza por la arteria del seno del tarso, rama de la tibial posterior que penetra junto al ligamento interóseo astragalocalcálneo, así como por otra rama junto al ligamento astragaloescafoideo. Esto hace que en las lesiones desplazadas se produzca con frecuencia la necrosis aséptica del fragmento proximal del cuerpo del astrágalo.
Clasificación
Las fracturas del astrágalo pueden clasificarse en:
Etiopatogenia
Las fracturas del astrágalo son raras y entre ellas la más frecuente es la del cuello, cuyo trazo separa la cabeza cubierta del cartílago, del cuerpo del hueso donde se encuentra la polea astragalina, dejando una superficie de proyección anterior.
Se ocasionan por la caída desde una altura sobre el pie, o al producirse un golpe fuerte contra la planta de este. En ambos casos el mecanismo es por flexión.
El otro mecanismo de producción es por compresión o aplastamiento y se produce, por ejemplo, al caer, sobre el miembro apoyado en su cara interna o externa, un objeto lo suficientemente pesado como para fracturarlo. En este tipo de fractura pueden comprometerse también la pierna y el pie en la prolongación de sus ejes respectivos.
Desplazamiento
Existen fracturas del cuello donde no se producen desplazamientos, pero si estos ocurren la cabeza se dirigirá dorsalmente, y el cuerpo, hacia la región plantar. También el cuerpo del astrágalo puede ser expulsado de la mortaja maleolar hacia atrás y quedar entre el tendón de Aquiles y la cara posterior de la tibia, lesión en la que existen grandes desgarros de ligamentos. También pueden existir rotaciones del cuerpo y dislocarse las relaciones normales del tobillo.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de las fracturas del astrágalo, si bien son evidentes, se hace necesario examinarlas cuidadosamente, a fin de distinguirlas de las fracturas del tobillo.
Examen físico
Con la inspección se encuentra una tumefacción considerable. Si la fractura concomita con una luxación, se observará una alteración del relieve del pie.
Cuando existe dislocación posterior del fragmento, se produce una distensión del flexor del primer artejo; también existe dolor al apoyar el pie.
Palpación
Existe dolor al realizar la presión tanto local como en el sentido longitudinal del pie. La extensión dorsal pasiva del pie es dolorosa. Cuando además de fracturarse el astrágalo existe luxación, los movimientos articulares pasivos quedan bloqueados.
En las fracturas del cuello del astrágalo, el cuerpo se coloca, en ocasiones, en flexión plantar, y otras en pronación y con desplazamiento de la bóveda del pie.
Tratamiento
Debe realizarse la reducción y la inmovilización con anestesia.
Tratamiento conservador
Debe lograrse la reducción anatómica para lo que es importante la posición en que se inmovilice el pie.
- Pie en equino: Es astrágalo se reduce únicamente cuando se inmoviliza el pie en posición de flexión plantar completa. Por ello, en estas fracturas se indica la posición en equino.
- Posición de eversión en equino: Esa es la posición que existe cuando el fragmento distal representado por la cabeza del astrágalo, el calcáneo y otros huesos del pie, está invertido. En este caso, además de colocar el pie en flexión plantar, hay que evertirlo y mantenerlo en esta posición no menos de 8 semanas hasta que la fractura se encuentre consolidada.
Tratamiento quirúrgico
Si no se logra una reducción anatómica de los fragmentos, debe realizarse una reducción abierta con osteosíntesis.
En los casos de fracturas desplazadas del cuello con rotación del fragmento proximal o luxación subastragalina, se recomienda realizar de manera primaria la artrodesis subastragalina, operación que no acarrea graves problemas a la mecánica del pie y que garantiza problemas a la mecánica del pie y que garantiza la adecuada circulación en el astrágalo.
Complicaciones
Necrosis avascular. En las fracturas del cuello del astrágalo sin desplazamiento, los ligamentos no estan lesionados y la irrigación sanguínea se halla intacta. En las fracturas con luxación subastragalina, el ligamento interóseo está destruido, la irrigación sanguínea del cuerpo se reduce y en aproximadamente el 50 % de los casos has manifestaciones de necrosis avascular. Igualmente ocurre en las fracturas con rotación del cuerpo.
Complicaciones del tratamiento
Están determinadas principalmente por:
- La gravedad de la lesión o las lesiones iniciales.
- El grado de perfección con que se logre la reducción.
- La inmovilización (correcta o incorrecta).
- La selección del tratamiento más adecuado.
- La disciplina del paciente.
Fuente
- Álvarez Cambras, Rodrigo y coautores,1985. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. Tomo I. Editorial Pueblo y Educación, 1985.