Síndrome de Lennox-Gastaut
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Síndrome de Lennox-Gastaut: Este síndrome ocurre en aproximadamente el 3% de los niños con epilepsia y la incidencia de epilepsia entre los familiares de estos pacientes varía entre el 2 y el 45%.
Descripción
El síndrome de Lennox-Gastaut (LG) es una encefalopatía epileptiforme de la infancia descrita por primera en 1770 por Tissot en un niño de 11 años con frecuentes ataques mioclónicos y disfunción funcional progresiva. En 1938, Gibbs y col. describieron las ondas y picos característicos del electroencefalograma que eran diferentes de las del "petit mal". En 1950, Lennox encontró una correlación clínica entre este tipo de EEG y pacientes con múltiples crisis epilépticas.
Este síndrome se caracteriza por convulsiones intratables y muy frecuentes, retraso mental y electroencefalograma característico. Supone entre el 5-10% de los desórdenes convulsivos de la infancia y es algo más frecuente en los varones. Se inicia usualmente entre los 3 y 5 años de edad, aunque puede ocurrir hasta los 8 años.
Sólo en el 2-4% de los casos hay historia familiar de epilepsia. En el 30% de los casos, el síndrome de Lennox-Gastaut es de etiología desconocida, es decir no ha habido previamente historia de desórdenes neurológicos o convulsivos. En el 60% de los casos, previamente se han observado problemas neurológicos perinatales o postnatales incluyendo el síndrome de West. Los más usuales son asfixia perinatal, encefalitis, meningitis, trauma durante el parto, esclerosis tuberosa, malformaciones congénitas, tumores, toxoplasmosis y otras enfermedades virales. También puede estar originado por enfermedades neurodegenerativas como lipofucsinosis o gangliosidosis.
Síntomas
La manifestación inicial suele tener lugar muy pronto en la infancia y consiste en atonía del cuello (caída de la cabeza). El desorden se caracteriza por los múltiples tipos de crisis: las más frecuentes son crisis tónicas y atonía, aunque a veces se presentan convulsiones tónico-clónicas o mioclónicas. La frecuencia de las crisis varía entre 9 y 70 por día, siendo las tónicas las más frecuentes (17-55%). Durante el sueño, se observan crisis tónicas hasta en el 70-90% de los pacientes. En algunos casos, se producen crisis atónicas que se presentan como una súbita pérdida del tono de los músculos de la cabeza (caída de la cabeza) o de todo el cuerpo (con caída del sujeto). La consciencia se altera sólo brevemente y se recupera con rapidez. En un 50% de los sujetos se observan ausencias atípicas, mientras que las convulsiones generalizadas se presentan en el 60-70% de los casos. El electroencefalograma se caracteriza por múltiples descargas y ondas de baja frecuencia de 1.5 a 2.5 Hz. El ruido de fondo es lento y se caracteriza por picos multifocales. No se crean por fotoestimulación ni por hiperventilación. Dado que estas características del EEG están también presentes en otros desórdenes convulsivos, antes de emitir el diagnóstico se debe establecer la correlación clínica entre el EEG y los síntomas
El síndrome de Lennox-Gastaut va acompañado de retraso mental en el 100% de los casos diagnosticados.
Etiología
Desde el punto de vista etiológico los pacientes con este síndrome se clasifican en:
- Forma criptogénica: se sospecha pero no se encuentra una enfermedad de base. Aparece a cualquier edad, aunque es más frecuente en niños mayores de tres años, sin antecedentes de crisis previas, con retraso psicomotor y exploración neurológica normales. Las crisis más frecuentes son las ausencias atípicas y las crisis atónicas, que en los menores de 3 años afectan a los músculos del cuello, provocando frecuentes caídas de la cabeza; en los niños mayores, se afectan los músculos del tronco y extremidades lo que provoca caídas.
- Forma sintomática: es la forma más común de presentación, aparece sin historia previa de crisis epilépticas pero con alteraciones en el desarrollo psicomotor y la exploración neurológica. El retraso mental aparece en el 20 al 60% de los niños antes del comienzo de las crisis y aumenta con la edad del niño, llegando a presentarse cinco años después del conocimiento de las crisis, en el 75 al 93% de los pacientes; aunque se desconoce su causa se cree que el retraso mental podría deberse a la actividad epiléptica.
Tratamiento
Aproximadamente el 5% de los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut muere por este desorden o por los problemas asociados al mismo en unos 10 años desde el comienzo. A menudo, el desorden se prolonga durante la adolescencia y la edad adulta causando múltiples problemas emocionales y discapacidades en casi todos los pacientes. Los sujetos muestran dificultades de aprendizaje, pérdida de memoria, y alteraciones de los movimientos. El 50% de los que llegan a la edad adulta están totalmente discapacitados, y tan sólo el 17% puede valerse por sí mismo.
El tratamiento es muy difícil, siendo el síndrome de Lennox-Gastaut refractario a la terapia convencional. Los fármacos de primera elección son el valproato y las benzodiazepinas (clonazepam, nitrazepam y clobazam), y se deben elegir en función de los tipos de crisis más frecuentes. El fenobarbital y la primidona pueden empeorar el cuadro ya que causan somnolencia. Para las ausencias, se emplea la etoxisuccimida.
Algunos pacientes responden a un tratamiento corto con ACTH o dizametasona, pero las recaídas suelen ser muy frecuentes. La dieta cetogénica ha sido empleada con resultados variables. Algunos autores administrando hasta el 75% de la ingesta calórica diaria en forma de grasas ha conseguido buenos resultados. La resección del cuerpo calloso ha sido empleada para controlar crisis atónicas.
Por regla general se utilizan dos o más anticonvulsivantes. El felbamato, en monoterapia ha mostrado ser relativamente efectivo con reducciones del 34% de las crisis atónicas, 19% de la frecuencias de todas las crisis y una mejoría de la situación en general. El topiramato también parece ser eficaz en el síndrome de Lennox-Gastaut, reduciendo las crisis hasta en un 50%. Sin embargo, la experiencia clínica es todavía limitada. Entre los nuevos antiepilépticos, la lamotrigina y la vigabatrina añadidos al valproato producen resultados satisfactorios en algunos pacientes.
La prognosis es mala para los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut. Cerca del 80% continúan con crisis cuando llegan a la vida adulta y los dos tercios son resistentes a la terapia convencional. Muchos de ellos son retrasados mentales y también es frecuente la presencia de un deterioro neurológico progresivo.
Dieta cetogénica y terapia hormonal
La dieta cetogénica consiste en un régimen rico en grasas y reducido en proteínas y carbohidratos. El mecanismo de acción no se ha dilucidado por completo, pero se estima que altera la bioquímica de las neuronas con la consiguiente inhibición de la excitabilidad neuronal. También se considera que los cuerpos cetónicos tienen un efecto neuroprotector, probablemente al incrementar la producción de adenosina trifosfato y disminuir la producción de especies reactivas de oxígeno. La dieta cetogénica demostró ser eficaz en las encefalopatías epilépticas como el SLG, parece más eficaz que los anticonvulsivos y debe considerarse desde el inicio en el tratamiento de los niños con este síndrome. En un estudio aleatorizado y controlado, la dieta cetogénica produjo el control completo de las convulsiones, mientras que los ensayos que emplearon anticonvulsivos y placebo sólo pudieron demostrar la reducción significativa en la frecuencia de las convulsiones pero no el control completo. En los niños que responden a la dieta cetogénica, desde los primeros días de tratamiento se observa mejoría en el nivel de alerta y de las convulsiones mioclónicas y atónicas. Esta dieta también puede potenciar los efectos sedantes del fenobarbital y las benzodiazepinas, por lo que las dosis deben reducirse. Los efectos adversos más comúnmente informados fueron los vómitos, la constipación, la falta de energía y el hambre.
Factores
La prognosis es mala para los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut. Cerca del 80% continúan con crisis cuando llegan a la vida adulta y los dos tercios son resistentes a la terapia convencional. Muchos de ellos son retrasados mentales y también es frecuente la presencia de un deterioro neurológico progresivo.
Los siguientes factores han sido asociados a una mala prognosis:
- Síndrome de West anterior al de Lennox-Gastaut
- Inicio del desorden antes de los 3 años de edad
- Crisis muy frecuentes
- Status epilépticus frecuente
- EEG con fondo lento y persistente
Análisis de las Crisis
- Crisis tónicas axiales. Son las más comunes, y se han descrito diversos tipos: con automatismos, vibratorias y espasmos axiales; predominan en el sueño y, en general, son simétricas. Un componente prácticamente constante de estas crisis son los fenómenos autonómicos (rubor facial y taquicardia); por ello, también se denominan crisis tónicas autonómicas. El electroencefalograma muestra descargas difusas de ritmos rápidos de 10-20 Hz. Las descargas pueden precederse por atenuación del voltaje y seguirse de descargas de espigas y ondas de la variedad lenta.
- Crisis atónicas. Presentes entre el 25 y 55% de los afectados, se caracterizan por la relajación brusca del tono muscular que genera la caída del niño. Pueden ser puras o ir acompañadas de fenómenos mioclónicos (crisis mioclónica atónica).
- Ausencias atípicas. Hasta el 60% de los pacientes padecen este tipo de crisis, consistentes en ausencias caracterizadas por el comienzo y terminación gradual (a diferencia de las ausencias de petit mal), con una duración variable entre 10 y 20 segundos, que pueden asociarse a babeo o pérdida del tono muscular. Durante las ausencias, el electroencefalograma presenta descargas difusas de espiga onda de variedad lenta, a veces difíciles de diferenciar de las descargas de espiga onda interictal.
- Crisis mioclónicas. El 28% de los pacientes las presenta, y se han asociado con formas de comienzo más tardío. Muchas veces es difícil diferenciar las mioclonías de las crisis atónicas y se reconocen a través de estudios poligráficos con EMG.
- Estado epiléptico no convulsivo. Esta es una manifestación frecuentemente responsable de períodos de deterioro cognitivo y conductual que puede durar varios días o semanas. Durante este período, en general, el niño alterna episodios de confusión con crisis tónicas y mioclonías erráticas.
En el electroencefalograma desaparece la actividad de fondo posterior y se halla una actividad desorganizada de ondas lentas, espigas ondas de variedad lenta y poliespigas ondas lentas multifocales, asincrónicas y asimétricas.